POLICLINICO ALERTA MEDICA ESPECIALIDADES Av. Brasil 1403 - Jesús María - Lima - Lima HOJA DE RECLAMACIÓN EN SALUD CÓDIGO IPRESS: 00033069 Tipo de Documento DNI Pasaporte Carnet de Extranjería Número de Documento Nombres Apellido Paterno Apellido Materno ¿A dónde preferirías recibir nuestra respuesta? A mi correo E-mail A mi casa Departamento AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELIC HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DI MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI Distritos • Ancón • Ate • Barranco • Breña • Carabayllo • Chaclacayo • Chorrillos • Cieneguilla • Comas • El Agustino • Independencia • Jesús María • La Molina • La Victoria • Lima (Cercado de Lima) • Lince • Los Olivos • Lurigancho (Lurigancho-Chosica) • Lurín • Magdalena del Mar • Miraflores • Pachacámac • Pucusana • Pueblo Libre • Puente Piedra • Punta Hermosa • Punta Negra • Rímac • San Bartolo • San Borja • San Isidro • San Juan de Lurigancho • San Juan de Miraflores • San Luis • San Martín de Porres • San Miguel • Santa Anita • Santa María del Mar • Santa Rosa • Santiago de Surco • Surquillo • Villa El Salvador • Villa María del Triunfo Provincia Ingrese Dirección Email Teléfono Menor de Edad Si No Información general del caso: Nombre del Servicio Fecha de Incidente Lugar Monto Reclamo S/ Lugar donde adquirió el Servicio Tipo de incidente Reclamo Queja Detalle su incidente Solicitud del Cliente (Ejem: Cambio de Servicio) Adjuntar documentos adicionales. Peso máximo 5MB Titular del servicio Política de protección de datos personales He leído y acepto la política de protección de datos personales Enviar
